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O que é?

A aorta é a maior artéria do corpo humano. Ela leva sangue rico em oxigênio do coração para as demais partes do organismo. É chamada de aorta torácica no segmento que passa pelo tórax, e de abdominal quando chega ao abdômen. Neste ponto, ela se divide em dois ramos, chamados de artérias ilíacas, que então levam o sangue para cada uma das pernas.

A aorta abdominal apresenta um diâmetro normal de aproximadamente 2 cm. A artéria é considerada aneurismática quando apresenta um diâmetro de 1,5 a 2 vezes o diâmetro normal.

O aneurisma da aorta abdominal (AAA) consiste em uma expansão ou dilatação de alguma parte da artéria, causada pelo enfraquecimento da parede e pela pressão do fluxo sanguíneo.

AAA é uma doença potencialmente fatal. Pode causar ruptura da aorta, resultando em hemorragia interna severa, estado de choque e morte. É a terceira causa de morte súbita em homens acima dos 60 anos nos Estados Unidos. No entanto, é uma doença facilmente detectada e apresenta tratamento com excelentes resultados.

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Incidência

A cada ano, são diagnosticados aproximadamente 200.000 casos de AAA nos Estados Unidos da América. Desses 200.000 casos, em torno de 15.000 poderão apresentar um aneurisma com potencial risco de ruptura e morte. No Brasil, não temos dados da real incidência dos AAAs. No entanto, o diagnóstico da doença tem sido cada vez mais frequente devido à popularização da ultra-sonografia abdominal e da tomografia computadorizada.


Causas

Aterosclerose é a causa mais comum de aneurismas da aorta, mas não há consenso sobre o que causa um AAA. A principal teoria defende que o aneurisma é resultado de uma inflamação, que faz com que a parede da aorta enfraqueça e se dilate. Alguns pesquisadores acreditam que a inflamação está relacionada com aterosclerose ou endurecimento das artérias (formação de placa).

Embora a incidência de aterosclerose seja semelhante em homens e mulheres, os homens têm 10 vezes mais chance de desenvolver aneurismas da aorta (com o envelhecimento, a diferença entre os sexos diminui). Outras causas da formação de aneurismas que podem explicar a diferente incidência entre homens e mulheres estão atualmente sendo investigadas. Por exemplo, aneurismas podem ser mais comuns em algumas famílias do que em outras, e podem estar relacionados com níveis anormais e com a atividade de certas enzimas. Trauma, infecção da parede vascular e defeitos congênitos, como ocorre na síndrome de Marfan, também podem levar à formação de aneurismas.


Quem tem maior risco de desenvolver?

Pessoas com as características a seguir estão sob maior risco de desenvolver aneurismas:

  • Sexo masculino

  • Idade acima de 60 anos

  • Aterosclerose

  • Familiar com história de aneurisma

  • Hipertensão arterial

  • Tabagismo


Sintomas

Pessoas que têm aneurisma da aorta abdominal ou torácica geralmente não apresentam sintomas até que o aneurisma rompa ou esteja prestes a romper. Mais da metade dos pacientes com AAA não apresentam sintomas. Algumas vezes a pessoa tem a sensação de que o seu coração está muito grande ou refere uma pulsação abdominal. Dores lombares e sensação de peso abaixo das costelas podem ser sugestivos de aneurisma. Muitas pessoas portadoras de aneurisma da aorta têm hipertensão arterial associada.

A ruptura do aneurisma causa repentina e severa dor nas costas, dor abdominal e/ou torácica e uma diminuição da pressão sanguínea, levando ao choque. Algumas pessoas morrem em poucos minutos, mas a média de tempo de sobrevivência é de 8 horas. O tratamento cirúrgico imediato é essencial.


Diagnóstico

Os aneurismas são usualmente diagnosticados em pessoas com idade entre 50 e 60 anos. Um aneurisma pode ser detectado pela primeira vez durante um exame físico de rotina, por raio X ou ultra-sonografia abdominal realizada para investigar outros sintomas, durante um check-up, ou quando a pessoa está hospitalizada por algum outro problema. Para confirmar o diagnóstico, um exame físico completo e exames de imagem são necessários.

O médico perguntará ao paciente sobre a existência de dores lombares ou sensação de peso abaixo das costelas. O exame cuidadoso do abdômen poderá identificar sensação de dor e tumoração pulsátil. Um exame de raios X pode ser necessário para descartar outras causas de sintomas abdominais.

A ultra-sonografia abdominal é o exame mais utilizado para o diagnóstico do AAA. É rápido, indolor, eficaz e de baixo custo. A angiotomografia computadorizada é o exame de escolha para confirmar as medidas do aneurisma e também permite a identificação de doenças associadas. Angiorressonância magnética e arteriografia (aortografia) também podem diagnosticar aneurismas.

Quando um aneurisma é diagnosticado, o médico encaminha o paciente para um exame cardiovascular completo.


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Evolução e risco de ruptura

A grande maioria dos pacientes com AAA tratados de forma eletiva (cirurgia programada) por profissional de referência nessa patologia evoluem de forma satisfatória e com baixos índices de complicações. A taxa de sucesso do procedimento nessa situação pode ultrapassar 95% dos casos.

Por outro lado, os índices de insucesso do tratamento do AAA após a ruptura são muito altos. Aneurismas volumosos rompem e causam hemorragia interna severa, podendo levar a estado de choque e morte. Dependendo da situação, somente 15 a 50% dos pacientes com AAA roto sobrevivem até a alta hospitalar.

Alguns pacientes apresentam riscos aumentados de ruptura do AAA, entre eles: aneurismas volumosos (diâmetro > 6 cm), crescimento acelerado do aneurisma (mais de 10% do volume em 1 ano), tabagismo, hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sexo feminino e história de cirurgia abdominal recente.


Acompanhamento clínico

Um aneurisma pequeno e que não apresente sintomas (< 5 cm de diâmetro no homem e < 4 cm de diâmetro na mulher) deve ser monitorado a cada 6 ou 12 meses para detectar qualquer mudança de tamanho. Ultra-sonografia abdominal e angiotomografia computadorizada são os exames mais frequentemente utilizados.

Em pacientes hipertensos, o médico pode prescrever medicamentos para controlar a pressão arterial e, consequentemente, baixar a pressão sanguínea na área afetada. Fumantes devem procurar ajuda para parar de fumar.


Quando deve ser tratado?

Aneurismas com diâmetro entre 5,0 e 5,5 cm ou mais nos homens e entre 4,0 e 4,5 cm ou mais nas mulheres devem ser tratados para evitar rupturas.

Aneurismas volumosos não tratados rompem em 1 ou 2 anos e, uma vez rompidos, necessitam tratamento cirúrgico de emergência. Nessa situação, quando a cirurgia não é realizada, a mortalidade ocorre em 100% dos casos. Os riscos associados à ruptura de um aneurisma são muito maiores do que os riscos da cirurgia programada de correção.

Aneurismas sintomáticos, ou seja, com dor ou embolização distal (coágulos que se formam dentro do aneurisma e comprometem a circulação dos membros inferiores), ou que apresentem crescimento rápido durante o acompanhamento (acima de 10% do seu diâmetro no período de 1 ano) devem ser tratados mesmo se o diâmetro for pequeno.

Eventualmente, pequenos AAAs estão associados a doença aterosclerótica obstrutiva do segmento aortoilíaco ou a aneurisma de artéria ilíaca com indicação de correção; nessas situações, o AAA é corrigido concomitantemente, ou seja, no mesmo ato cirúrgico.



Cirurgia aberta convencional

A cirurgia aberta convencional do AAA é um procedimento seguro e com resultado excelente a longo prazo. O índice de mortalidade varia entre 2% e 5% para pacientes em bom estado clínico que são operados em centros de referência.

Entre as vantagens dessa técnica, é possível citar: conhecimento e aplicabilidade por um grande número de cirurgiões vasculares, pois trata-se de um procedimento que vem sendo realizado há mais de 50 anos; ótimos resultados, especialmente em pacientes de baixo risco cirúrgico; possibilidade de tratar qualquer AAA (não há limitação anatômica); e baixo custo operacional, especialmente em relação ao custo da prótese.

As desvantagens da cirurgia convencional estão relacionadas à magnitude do procedimento. Trata-se de uma cirurgia de grande porte, com grande incisão, abertura do abdômen por várias horas e pinçamento da aorta para a interposição da prótese. Isso acarreta um tempo de anestesia geral mais prolongado, maior necessidade de transfusões de sangue, maior permanência no centro de terapia intensiva (CTI), maior incidência de complicações cardiorrespiratórias, internação hospitalar mais prolongada e um período maior para retomar as atividades normais quando comparada com a técnica endovascular.

Cuidados pré-operatórios:

Primeiramente, o cirurgião fará uma entrevista detalhada com o paciente, incluindo aspectos como saúde geral (fumo, pressão arterial, etc.), história familiar e sintomas (quando e com que frequência acontecem). Depois, paralelamente ao estudo do aneurisma, é realizada uma avaliação clínica rigorosa do estado de saúde do paciente, incluindo avaliação cardiorrespiratória, função renal, função hepática, presença de diabetes, estudo das carótidas, avaliação da coagulação, entre outras.

Técnica cirúrgica:

A cirurgia convencional do AAA dura em torno de 4 horas, sob anestesia geral. É realizada uma incisão no abdômen, o cirurgião expõe o aneurisma, e a aorta é pinçada acima e abaixo para evitar sangramento. Então, o aneurisma é aberto, coágulos e materiais ateromatosos são removidos do seu interior e uma prótese tubular sintéticaé costurada acima e abaixo do aneurisma, substituindo o segmento arterial doente. As pinças são removidas e o fluxo de sangue é liberado para as pernas.

O paciente fica hospitalizado por 5 a 7 dias, dependendo de seu quadro geral de saúde. Alguns casos podem necessitar de cuidados intensivos além das 24-48 horas previstas após a cirurgia.

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Cuidados pós-operatórios:

Ao receber alta, o paciente deverá seguir instruções específicas, como por exemplo, manter uma dieta saudável, pobre em gorduras e com restrição de sal em caso de hipertensão associada, praticar exercícios físicos e/ou fazer caminhadas leves com orientação e não levantar peso até que o local da incisão esteja completamente cicatrizado. Em caso de dor, deve-se usar Paracetamol 750 mg por via oral, de 6 em 6 horas; se não houver alívio, a equipe médica deverá ser contatada. É recomendado ainda o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg (aspirina infantil), a saber, 2 comprimidos por via oral no almoço, para prevenir as complicações da aterosclerose.

Finalmente, avaliações periódicas com o cirurgião vascular são importantes para verificar o funcionamento correto do enxerto na aorta e as condições circulatórias do paciente.

Complicações relacionadas a cirurgia aberta convencional:

Pacientes com problemas sérios de saúde associados e idade avançada têm maior chance de desenvolver complicações durante o reparo cirúrgico de aneurismas. Outros fatores que aumentam as chances de complicações incluem insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, insuficiência renal, DPOC, história de ataque cardíaco (infarto do miocárdio prévio) ou doença arterial coronariana e dor frequente no peito (angina). Tais problemas de saúde devem ser avaliados e tratados antes da cirurgia.

Após o procedimento, o paciente pode apresentar complicações leves, como inchaço ou dor leve na incisão. Quando há necessidade de incisões nas regiões inguinais, aumenta a incidência de complicações nas feridas operatórias, especialmente infecção e fístula com drenagem de linfa. Complicações mais sérias podem incluir problemas cardíacos, respiratórios, renais, infecção da prótese e oclusão da circulação do intestino grosso (cólon).

Tardiamente, podem ocorrer hérnias da parede abdominal, especialmente em pacientes obesos. Oclusão e estreitamentos dos ramos da prótese geralmente estão associados à evolução da doença aterosclerótica, com piora do estado das artérias. Aderências intra-abdominais (bridas) e aneurisma na linha de sutura entre a prótese e a artéria normal também são complicações tardias, no entanto infrequentes.

Às vezes, a manipulação cirúrgica de um AAA pode resultar em cicatrizes que afetam os nervos que controlam a produção de sêmen e a ereção. Homens com função sexual normal antes do procedimento podem passar a apresentar dificuldades na ereção ou ejaculação retrógrada (o sêmen é direcionado para a bexiga, sendo expelido posteriormente, junto com a urina).

Uma complicação grave, porém bastante rara, que pode ocorrer após o reparo cirúrgico de um AAA é a paralisia da parte inferior do corpo devido à diminuição da circulação da medula.

A maioria das complicações citadas são infrequentes em casos de cirurgia eletiva (programada). No entanto, sua incidência aumenta em cirurgias de emergência.


Cirurgia endovascular

AAAs e diversas outras doenças dos vasos sanguíneos podem ser corrigidos por um procedimento minimamente invasivo utilizando uma endoprótese (estrutura tubular metálica revestida com tecido).Seu uso mais comum é no tratamento de aneurismas, substituindo a parte enfraquecida da artéria e evitando a ocorrência de rupturas. A endoprótese tem a função de selar a artéria acima e abaixo da área comprometida, permitindo a passagem do fluxo sanguíneo sem pressionar a parede enfraquecida do aneurisma.

A técnica endovascular vem sendo cada vez mais utilizada em todo o mundo. Suas principais indicações são para pacientes com alto risco cirúrgico (cardiopatas severos, DPOC grave, distúrbios de coagulação, cirrose, insuficiência renal com creatinina ≥ 2,0 mg/dl e outras situações em que a cirurgia convencional apresenta risco elevado de complicações), com abdômen hostil (cirurgias prévias, radioterapia retroperitoneal, presença de colostomia), que não aceitam o tratamento cirúrgico convencional e para pacientes em bom estado clínico, acima dos 70 anos, com anatomia favorável para o procedimento. Anatomia favorável se refere à presença de um bom colo proximal (espaço de artéria normal entre as artérias renais e o início do aneurisma), principal ponto de fixação da endoprótese; a extensão mínima recomendada é de 15 milímetros. Outro detalhe importante é o calibre das artérias ilíacas, que devem ter um diâmetro mínimo que permita a introdução do cateter da endoprótese.

Estima-se que 50.000 pacientes com AAA sejam tratados nos Estados Unidos a cada ano. Atualmente, 70 a 85% desses pacientes são tratados pela técnica endovascular. No Brasil, são tratados pela técnica endovascular em torno de 2.000 pacientes a cada ano. Devido ao elevado custo das endopróteses em nosso meio, as indicações ficam restritas a pacientes com risco elevado para a cirurgia convencional (grande chance de complicações graves e óbito) e pacientes com abdômen hostil. Além disso, os procedimentos endovasculares exigem formação e treinamento especializado nessa área, com aperfeiçoamento constante, o que ainda não está acessível a todos em nosso meio

A literatura atual é consistente ao apontar o tratamento endovascular como a melhor escolha para pacientes com alto risco cirúrgico. A mortalidade associada a esse procedimento em pacientes de alto risco gira em torno de 1,7%. As complicações clínicas graves, especialmente cardiopulmonares e renais, são muito menos frequentes com essa técnica quando comparada com a cirurgia convencional.

As vantagens dessa técnica estão relacionadas à exclusão do saco aneurismático com baixíssima morbidade e letalidade (baixa incidência de complicações e óbito), mínima permanência no CTI, mínima necessidade de transfusões de sangue, curto período de internação e breve retorno às atividades cotidianas. O procedimento é minimamente invasivo, realizado mediante duas pequenas incisões na virilha; não há necessidade de abrir o abdômen e não é necessário pinçar a aorta para colocar a endoprótese. No entanto, o sucesso do procedimento está diretamente relacionado ao conhecimento da doença aneurismática e da técnica utilizada, à escolha da endoprótese correta, à qualidade da endoprótese, à equipe médica e à infra-estrutura hospitalar.

As desvantagens da técnica estão relacionadas ao elevado custo das endopróteses e à necessidade de acompanhamento a longo prazo com exames de imagem, devido à possibilidade maior de complicações em relação à cirurgia convencional. No entanto, a grande maioria das complicações é facilmente tratada com um novo procedimento endovascular. Outro fator complicador da técnica endovascular é que os procedimentos endovasculares exigem formação e treinamento especializado, com aperfeiçoamento constante, o que ainda não está acessível a todos os cirurgiões em nosso meio.

As seguintes condições aumentam o risco de complicações durante o tratamento endovascular: insuficiência renal crônica (a solução de contraste utilizada no procedimento pode afetar os rins), formato do aneurisma desfavorável à utilização de endopróteses, realização prévia de tratamento de AAA e doenças cardíacas e pulmonares.

As complicações relacionadas à realização do procedimento são divididas em agudas e tardias.


As complicações agudas geralmente ocorrem durante o procedimento e estão relacionadas à inabilidade técnica e à má escolha dos materiais, sendo portanto infrequentes. Entre elas, é possível citar lesão das artérias ilíacas (perfuração e ruptura), nefropatia induzida pelo uso excessivo de contraste, isquemia pélvica ou intestinal por oclusão das artérias nutridoras, complicações devido ao uso inadequado dos cateteres e da ponta do fio-guia (derrame, arritmia cardíaca e dissecção arterial), obstrução inadvertida das artérias renais, oclusão arterial dos membros inferiores por trombose no local de inserção dos cateteres ou embolia distal e infecção.


As complicações tardias muitas vezes estão relacionadas à progressão da doença aterosclerótica, que piora o estado das artérias, embora a escolha inadequada da endoprótese (tipo e tamanho) e a má seleção do paciente para o procedimento sejam os fatores determinantes em muitos casos. Entre as complicações mais frequentes estão os vazamentos de sangue entre a endoprótese e a parede da artéria (chamados de endoleaks). Os vazamentos tipo I, que ocorrem na porção proximal ou distal da endoprótese, geralmente são graves pelo risco de ruptura do aneurisma e requerem tratamento imediato. Vazamentos tipo II são causados pelo retorno do sangue ao saco aneurismático através das artérias lombares e mesentérica inferior (intestinal). Ocorrem em 10 a 20% dos casos e, na grande maioria, resolvem-se espontaneamente com a oclusão desses vasos, que se tornam secundários devido às vias colaterais da circulação. Vazamentos tipo III ocorrem devido à desconexão dos módulos da endoprótese (ramo e corpo principal); nesses casos, o tratamento deve ser providenciado o mais breve possível. Vazamentos tipo IV ocorrem devido à porosidade do tecido que reveste a endoprótese, e não é comum nas endopróteses modernas. Assim como o tipo II, o vazamento tipo IV só exige tratamento se houver aumento do saco aneurismático.


Outras complicações, como oclusão ou estreitamento de um ramo ou de toda a endoprótese, migração da endoprótese (deslocamento) e embolização distal para as artérias renais, intestinais e dos membros inferiores também podem ser detectadas durante o acompanhamento tardio.
Com o aprimoramento da técnica endovascular, a correta seleção dos pacientes e a evolução das endopróteses, as complicações do tratamento endovascular se tornaram infrequentes. Além disso, a grande maioria das complicações pode ser facilmente resolvida com um novo procedimento endovascular.


Qualquer suspeita de complicação ou sintoma associado ao implante de prótese endovascular deve ser informado ao cirurgião vascular e endovascular imediatamente.



Cuidados pré-operatórios e planejamento do tratamento endovascular

Primeiramente, o cirurgião fará uma entrevista detalhada com o paciente, incluindo aspectos como saúde geral (fumo, pressão arterial, etc.), história familiar e sintomas (quando e com que frequência acontecem). Depois, paralelamente ao estudo do aneurisma, é realizada uma avaliação clínica rigorosa do estado de saúde do paciente, incluindo avaliação cardiorrespiratória, função renal, função hepática, presença de diabetes, estudo das carótidas, avaliação da coagulação, entre outras.

O exame utilizado para o planejamento do tratamento endovascular (estudo anatômico do caso, medidas da aorta e do aneurisma) e para a escolha do tipo e do tamanho da endoprótese é a angiotomografia computadorizada com cortes de 1 a 3 milímetros

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A escolha da endoprótese deve ser individualizada para cada paciente, uma vez que os modelos disponíveis apresentam características estruturais, perfil e mecanismo de liberação muito diferentes. Ao escolher uma endoprótese, devemos pensar no menor calibre possível do sistema de liberação (baixo perfil), para evitar lesão das artérias femorais e ilíacas durante a introdução da endoprótese.

Endopróteses rígidas (pouco flexíveis) podem lacerar as artérias. Após a liberação, elas não se adaptam às tortuosidades, necessitando extensões proximais e distais, especialmente nas artérias ilíacas, e gerando um aumento do custo. Além disso, endopróteses de má qualidade podem apresentar fraturas nos anéis de metal (fadiga do material) a médio e longo prazo, necessitando novo tratamento, e podem migrar precocemente (cair) se houver erro no cálculo das medidas, se a indicação não for correta ou se a fixação não for adequada. O colo do aneurisma (segmento de aorta sadio abaixo das artérias renais, antes do aneurisma) é decisivo na escolha de prótese com ou sem fixação supra-renal.

O calibre da aorta é decisivo na escolha de uma endoprótese bifurcada (corpo principal e ramo contralateral) ou não-bifurcada (aortomonoilíaca com oclusor da outra artéria ilíaca). Endopróteses com mecanismo de liberação simples evitam uso excessivo de contraste e tempo cirúrgico prolongado.


Local de realização do procedimento:

Para a realização do tratamento endovascular do AAA, é necessária a união de um ambiente cirúrgico com estrutura para a realização da cirurgia convencional, um equipamento de imagem de raios X de alta definição e a disponibilidade de material e pessoal treinado e familiarizado com o procedimento. O local pode ser preparado em um bloco cirúrgico equipado com aparelho de imagem ou em um setor de hemodinâmica equipado com estrutura cirúrgica.

Com a evolução e a indicação cada vez mais frequente dos procedimentos endovasculares, os hospitais modernos estão criando salas híbridas (sala de cirurgia equipada com equipamento de imagem de alta definição) ou suítes endovasculares.

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Técnica de implante de endoprótese em AAA:

O procedimento pode ser realizado sob anestesia regional ou geral, dependendo das características de cada caso e da preferência da equipe. Antes da incisão, a área é higienizada e quaisquer pelos são raspados, para reduzir o risco de infecção. Em seguida, uma incisão é feita sobre a artéria femoral, nas virilhas, para permitir a inserção de fios-guia, que são guiados até a área do aneurisma. O movimento do fio-guia não é percebido pelo paciente, uma vez que as artérias não contêm terminações nervosas. Utilizando imagens de raio X projetadas em um monitor de televisão de alta definição, o cirurgião localiza o aneurisma, insere um cateter e o leva até a área a ser tratada através do fio-guia. Neste momento, normalmente é feita uma angiografia, a fim de confirmar a posição correta da endoprótese. Finalmente, a endoprótese fechada também é inserida na artéria através de um cateter de maior diâmetro, chamado de introdutor, e guiada até a área afetada. Depois que a prótese está bem posicionada, o mecanismo de liberação é acionado, e então a prótese se expande e se adapta às paredes da artéria tratada. A prótese corretamente expandida no interior da aorta permite o fluxo normal de sangue e elimina a área doente, prevenindo a ruptura.

O procedimento é realizado mediante pequenas incisões nas regiões inguinais. No entanto, a técnica cirúrgica e a familiaridade com o manejo das artérias são indispensáveis. Geralmente, não há necessidade de transfusões de sangue. O paciente permanece no hospital por 48 a 72 horas, e o retorno às atividades é muito precoce.

 

Cuidados e orientações após o procedimento endovascular

Pacientes submetidos ao tratamento endovascular costumam ficar hospitalizados por 2 a 3 dias. No primeiro dia pós-operatório, o paciente pode ingerir alimentos e é estimulado a caminhar.

Após a alta, o paciente não deve dirigir até receber permissão médica. Em alguns casos, o paciente recebe orientação de não levantar peso por aproximadamente 4 a 6 semanas após o procedimento. A primeira consulta pós-operatória costuma ocorrer 7 a 10 dias após a realização do procedimento.

O acompanhamento pós-operatório é muito importante no tratamento endovascular. Normalmente, o paciente é submetido a testes de imagem 1 mês e 6 meses após o procedimento, para assegurar que a endoprótese está funcionando normalmente. Após o primeiro ano, a realização de testes passa a ser definida com base nos sintomas presentes.

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